白癜风医院哪家好 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/血管外科的发展得益于外科技术、血管材料以及抗凝药物的研究进展。近二十年来，血管外科的诊治技术得到了迅速发展。随着腔内治疗材料和设备的不断更新，微创治疗适应症逐渐扩大，腔内血管外科技术的禁区逐渐缩小，介入材料的不断创新，促进了中国血管外科的发展。近日《门诊》杂志特邀国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会主任委员，中华外科学会委员，中医院血管外科中心主任舒畅教授，分享了血管外科新技术应用及临床探索的经验。
《门诊》：我国血管外科作为独立学科发展的历史虽短，但普及迅速，近年来在诊断、治疗、基础研究等方面都取得了一定成绩。您从事血管外科工作多年，并在三大洲13个国家进行过手术演示，请您谈谈目前国际上和国内的血管外科的差距？国内血管外科发展的中国特色有哪些？未来将如何发展？
舒畅教授：首先从治疗方式上来说，客观的评价，我国现有的血管外科技术，特别是基础研究方面，是从欧美国家借鉴学习而来的。但是中国在某种程度上有其独特的优势，中国人口基数大，患者数量多，相应的疑难罕见病例也多。在此基础上，国内医师可以实践的空间更大，也积累了更多的临床经验。例如，我现在每年要进行台以上的大动脉手术，最多1天可进行13台大动脉手术（包括5台腹主动脉手术，8台主动脉夹层手术）。这种独特的优势是世界其他国家或地区难以比拟的。国际上多位专家来我院交流参观时，均对此表示由衷的羡慕。俗话说：“拳不离手，曲不离口”，实践出真知。医师做的手术越多，手术经验就越丰富。经验的累积有助于进一步增进手术的精度并缩短手术时间。就这一方面来说，中国医师的临床技术技巧绝不会劣于国外医师。
另一方面从诊疗策略方面来说，与年美国AHA／AATS的《主动脉疾病诊断和治疗指南》相比较，最新的年欧洲心脏病学会（ESC）的《主动脉疾病诊断和治疗指南》关于A型主动脉夹层手术指证都很明确，就是急诊手术。ESC新指南对于主动脉疾病诊疗的建议是建立在全面收集和分析现有研究证据的基础上，其中一定程度上得益于中国医师提供的主动脉夹层诊疗数据。因此，就主动脉夹层的诊疗策略来看，国内的诊疗策略也不劣于国外。
所以我认为国内血管外科医师既不“妄自菲薄”，也不“妄自尊大”。要实事求是，尊重事实。虽然我们起步晚，但是时代赋予我们的时机好。正如我刚才讲的，目前国内血管外科诊疗技术之所以能位于世界前列，得益于手术经验丰富，然而手术经验并不能给临床上面临的所有问题带来标准答案，也要看到自己的不足，看到与世界最先进技术的差距所在。中华民族是实事求是的民族，既不傲慢，也不自卑，要不卑不亢地迎接并参与当前医学科技的进步与发展的大势。
《门诊》：对于主动脉腔内介入治疗，开窗技术一直都是学界的热门话题之一。目前常用的开窗技术有很多，您是否能够给我们读者对比一下各种开窗技术的优劣势？该如何选择手术方式？
舒畅教授：目前常用的开窗技术有很多，主要分为原位开窗技术与体外开窗技术，不同的开窗方式各有优劣。原位开窗方式分烧灼开窗（激光、射频）与锐性开窗（穿刺针）。激光辅助原位开窗的优势在于，光纤质地柔软，在导管支持下可通过解剖结构扭曲的血管（如角度过大的锁骨下动脉），同时由于维持了弓上分支动脉的原有解剖结构，分支动脉支架植入后支架内血流动力学符合正常的生理解剖特性，因此其通畅率较高；缺点是激光头部血液局部气化形成蒸汽气泡，易导致气化血栓的形成。穿刺针显像较好，开窗效果直接，可通过突破感间接判断破膜成功；缺点是穿刺针质地较硬，一旦遇到左锁骨下动脉夹角过大这类解剖结构特殊的情况，穿刺针难以通过覆膜支架开窗，甚至可能损伤血管。针对现有原位开窗器械存在的不足，目前各大器械公司正在积极研发新的器械，以克服现有困难达到更好的开窗效果。
体外开窗技术具有不需要定制、随时获取、制作简单和释放操作相对简单等优点，在体外释放支架，使用电笔进行开窗，视野清楚，开窗位置准确，手术时间相对较短。今年5月1日，从上午8:30至下午16:30之间我共做11台主动脉微创手术，其中6例为开窗手术（5例体外开窗，1例原位开窗），可见体外开窗手术之便捷。然而体外开窗手术存在的难点主要在于，对手术医师的操作经验要求较高。术中需要通过3D立体融合技术，清楚地了解患者的主动脉弓部解剖形态特征，准确掌握3根分支动脉的分布走行情况。支架往弓部输送过程中，弓部是否发生旋转，降主动脉的扭曲程度，机器投射角是否垂直，都是判断开窗位置是否准确以及术中是否能完美释放支架的重要指标。
那么患者对手术方式该作何选择呢？根据不同患者的不同解剖结构，有必要选择不同的手术方式，灵活运用原位开窗、体外开窗技术，在必要情况下配合烟囱技术，将手术做得更为精致漂亮。在刚刚举行的CX上，我分享了1例主动脉弓病变患者的诊疗经验。术中对于该患者对无名动脉运用烟囱技术、颈总动脉运用体外开窗技术、锁骨下动脉运用原位开窗技术，多种技术相互配合，以达到缩短手术时间，优化手术治疗效果的目的。对此我的体会和理解是，没有哪种技术可以单独解决所有问题，在具体临床实际中，一定要针对不同的病变，有机结合各种技术，扬长避短，最大化地发挥各种技术的优势，这正是遵循了“实事求是”的工作原则。
《门诊》：您曾经在学术会议演讲中提到“覆膜支架植入的目的不是简单的对破口进行封堵，而是要能够使整个主动脉的形态和血流恢复到基本正常状态，要能够保证长期稳定的封堵效果，对主动脉夹层进行彻底的修复”。您认为体外开窗的难点在于哪里？您是如何克服这些难点的？
舒畅教授：在早期阶段，单纯对破口进行封堵，患者术后远期治疗效果不佳。要能够使整个主动脉的形态和血流恢复到基本正常状态，才能够保证长期稳定的封堵效果，需对主动脉夹层进行彻底的修复。比如患者主动脉夹层破口靠近弓部，单纯对破口进行封堵后，覆膜支架和主动脉成一锐角，可能出现鸟嘴征，随着主动脉的搏动将增加内漏甚至出现新破口的可能性。因此要尽量使覆膜支架的头端顺应主动脉弓的弯曲，与血管贴合紧密。近年来随着技术的进步和器械的更新，开窗手术越来越成熟，操作的便利性和准确性也越来越高。我们可以通过3D打印技术针对不同患者的主动脉进行术前评估，然后根据3D打印模型来判断开窗的位置。
目前很多医师倾向于将开窗窗口扩大一些，以确保血流的通畅，这样做是有一定的道理的，但要考虑周围锚定区的情况，否则会适得其反，并有可能出现内漏，难以达到预期的手术效果。因此对开窗的大小进行平衡和把控是很考验手术医师操作技术水平的，此时可以更多借助诸如3D融合技术等新技术增加定位的准确性，或者考虑选择原位开窗技术，而不是一味地坚持体外开窗方式。术后一定要严格对手术结果进行评估，测量开窗前、后的血压是否一致，造影观察血流是否一致，与术前情况进行比较，如发现任何血压血流的异常改变，可将导丝通过开窗部位，然后用球囊扩张后放置分支支架，来保证血流的通畅。至于是否全部患者开窗术后均需进一步支架置入，有待于进一步研究及对研究结果的分析。
《门诊》：您在国内外首先开展马凡氏综合征患者妊娠期合并主动脉夹层的腔内修复术，在国内外最新采用门静脉切开取栓+肠系膜上动脉置管溶栓，皮下埋置肝素泵治疗门静脉血栓的治疗方式受到了国际静脉疾病学会的称赞。请您谈谈当时是如何考量这一手术策略的？
舒畅教授：这例“肠系膜上动脉置管溶栓＋门静脉取栓，皮下埋置肝素泵治疗门静脉血栓”手术令我印象深刻。当时手术方式的选择是属于个体化定制治疗策略。患者是一名七十多岁的女性。因胆囊结石合并胆总管结石引发胆囊炎、胆管炎，在此炎症的基础上发生门静脉血栓，引发局部肠管坏死。考虑到感染是导致门静脉血栓的主要原因，因此首先对该患者行胆囊切除+胆总管切开取石，置T管引流。之后针对门静脉血栓，切除坏死部分肠管，剖开门静脉，肠系膜上静脉置管溶栓+门静脉取栓，皮下埋置肝素泵治疗门静脉血栓，以预防感染再次引发血栓。临床上通常选用在肠系膜上动脉埋入导管尿激酶溶栓方式进行溶栓治疗，尿激酶经过肠系膜上动脉到达末梢分枝，再通过静脉血回流到门静脉，药物浓度大幅度减低，治疗效果也会大打折扣。该手术借用普外科对癌症患者埋植化疗泵治疗肝胆肿瘤的理念，把肝素泵应用在门静脉系血栓的溶栓过程中，保证了长期局部的高浓度抗凝状态，达到了更为理想的治疗效果。术后造影显示患者门静脉血流通畅，经救治患者身体状况恢复良好，老人现在仍健在。此次手术成功之后，我又做了多例类似的手术，均获得较好的治疗结果，该手术方式有效性和安全性良好。
马凡氏综合征患者妊娠期合并主动脉夹层在临床上十分凶险，行开胸手术风险巨大，尤其是妊娠晚期的主动脉夹层患者，即使行微创手术，风险也很大。13年前在国内外我们首次为该患者进行腔内修复术，手术获得圆满成功。近期患者带着13岁的孩子来院随访，预后非常好。此次手术成功之后，我们又做了5例类似的手术，均获得较好的治疗结果。这类患者手术的成功也表明了该微创策略是可行的，今后我们还要进一步优化手术策略，让该类患者手术风险进一步降低。
舒畅
中医院
主任医师，教授，博士生导师
中医院血管外科中心主任，兼6病区主任，医院血管外科主任，中南大学血管疾病研究所所长，湖南省大血管疾病外科及微创、介入诊疗中心主任。是国家重点临床专科学术带头人，国家卫计委首批外周血管疾病介入诊疗培训基地学科带头人，美国斯坦福大学医学院、耶鲁大学医学院、纽约大学西奈山医学院、St.ClareHospitalofFranciscanHealthSystem、香港大学医学院及新加坡国兼任国际血管联盟副主席（-），国际静脉联盟（UIP）中国分会候任会长，外周动脉疾病泛大西洋协作组（TASC）标准委员会委员、美国血管外科学会（SVS）国际委员、国家心血管病专家委员会委员、国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会主任委员、中国医师协会外科学分会血管外科专业委员会副主任委员、中国医师协会腔内血管学专业委员会副主任委员、中华医学会外科学分会委员、血管外科学组委员，中华医学会血管外科与组织工程专业委员会副主委，湖南省血管外科专业委员会主委，湖南省外科学分会副主委。《中国现代手术学杂志》、《中国普通外科杂志》、《中国血管外科杂志（电子版）》副主编；《AnnualsofVascularSurgery》、《中华外科杂志》、《中华生物医学工程杂志》、《中南大学学报》等期刊编委。
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