乙型肝炎病毒相关膜性肾病致难治性肾病综合 [复制链接]

患者，朱XX，男，31岁。

患者年7月15日受凉后出现双侧踝部凹陷性水肿，伴尿中泡沫增多，于中国人医院查：尿常规：尿蛋白3+，红细胞17个/HP，尿糖+；24小时尿蛋白定量：6.82g；血生化：白蛋白：17.25g/L，总蛋白：35g/L，肌酐：μmol/L，尿素：5.97mmol/L，肝酶、胆红素正常；诊断“肾病综合征”，给予激素（静点甲泼尼龙80mg*qd共15天）及免疫抑制剂（环磷酰胺累计3g），同时给予抗血小板、抗凝、调脂、降压、静脉滴注白蛋白等治疗，患者水肿症状无明显改善。年11月至我院查血生化：总蛋白定量36g/L、白蛋白定量19g/L、尿素16.75mmol/L、总胆固醇9.03mmol/L、甘油三酯5.09mmol/L、肌酐.8μmol/L；24小时尿蛋白总量13.5g；超声引导下肾穿刺活检术，病理提示：乙型肝炎病毒相关膜性肾病伴亚急性肾小管间质肾病。给予甲泼尼龙40mg静点及利尿、降压等治疗后患者水肿症状较前有好转，复查血肌酐降至正常(92.6umol/l)，仍有大量蛋白尿24小时尿蛋白总量12.65g。总胆固醇9.12mmol/L、甘油三酯4.08mmol/L、

患者出院后服用激素甲泼尼龙40mgqd，高度水肿，严重大量蛋白尿未能缓解，11月27日查24小时尿蛋白总量12.65g，经介绍特来中医。

首诊年12月5日

患者满月脸，水牛背，眼睑水肿，双下肢重度水肿。追问病史发病前曾有惊吓、受凉史，阴暗潮湿环境中居住2周，刻下症咳嗽，口干苦，腰酸痛，脉弦滑，苔薄腻。

西医诊断：1.难治性肾病综合征乙型肝炎病毒相关膜性肾病2.急性肾损伤亚急性肾小管间质肾病2.高血压3级极高危3.脂肪肝4.胆囊息肉

中医辨证：风伤肺卫，肺失宣降，湿邪外感

治法：清热燥湿，舒筋活络，清肺平喘为治则，方药以四妙丸、麻杏石甘汤加减

苍术30g黄柏15g薏仁60g怀牛膝15g

茵陈15g杜仲30g茜草15g麻黄8g

生石膏60g生姜15g大枣15g杏仁10g

14付日一剂早晚分服

二诊年12月19日

一诊药后腰痛十去其四、水肿有好转，体力改善，汗出减少，仍有口干、口苦，纳可、眠可，12月12日甲泼尼龙减到9片，尿蛋白定量12.43g，舌质暗、苔黄腻，脉弦滑。大便偏稀。原方加玄参15g，鲜地黄20g，麦冬15g。

三诊年1月5日

腰痛明显缓解，夜卧时有醒后不眠，舌质胖暗苔黄腻，脉滑尺沉。

苍术30g茯神30g干姜15g炙甘草10g

生熟地各15g玄参15g，鲜地黄10g黄柏15g知母15g

四诊年1月19日

手抖、满月脸，汗出较前减少，下肢稍肿，尿中有泡沫，腰痛改善，眠可，口干，大便偏干。24小时尿蛋白定量10.56g。舌红苔薄白腻，脉弦滑数。上方去熟地、茯神，改鲜地黄20g、黄柏20g，加茯苓30g、石斛15g山萸肉15g、生黄芪30g、玉米须60g、赤芍15g、砂仁10g、生地榆15g、黑顺片10g、炙龟板15g，21付。雷公藤20mgqid。

五诊年2月9日

兴奋，起即头晕，血压低（/63mmHg），自行将雷公藤多苷从60mg/d，加至90mg/d，腰痛、下肢肿，夜尿2次，24小时尿蛋白定量1.15g舌胖大，脉滑，纳可。上方生黄芪加至60g，赤芍加至20g，加麦冬15g。去黑顺片、龟甲。雷公藤30mgtid甲强龙6片。

六诊年2月23日

水肿较前好转，大便稀，日3-4次，腹痛、口唇溃疡，手指颤抖，舌淡嫩，咽痛，脉滑，起即头眩。

黄柏15g砂仁10g炙甘草10g陈皮15g

炒白术15g白芍15g防风15g木香10g

黄连8g生黄芪60g炒薏仁60g玉米须60g

知母15g14付

七诊年3月9日

患者近日进食极差，稍食既胀，手指颤抖不止，面部众多出血点，集中面部三角区，眼花，24小时尿蛋白定量0.18g脉滑数，苔白腻，大便溏，腹泻5-6次/日

干姜10g法半夏15g黄连6g黄芩15g

炙甘草15g*参15g大枣15g茯苓30g

炒白术15g白芍15g附子15g生姜10g

14付

同时雷公藤每日减至8片，甲强龙减至5片。

八诊年3月23日

今尤为好转，腹泻止，起即头眩消失。近日有受凉史，恶寒，口苦，咳嗽，有痰气短，心率快，腿肿，舌质暗，苔白。

方1：生麻黄30g（另包）桂枝15g生石膏60g杏仁15g

炙甘草10g生姜15g大枣15g7付

方2：熟地黄15g山萸肉15g山药15g茯神20g

泽泻15g牡丹皮15g生黄芪30g*参30g

仙鹤草30g7付

嘱患者汗出多则停1方，服2方1日后再服第1方，汗出多可减去麻黄。

九诊年4月13日

上诊服后有汗出，两方交替服用，自觉小便量增多，24小时尿蛋白定量2.88g。左脉沉细短，右脉弦滑，下肢微肿。

熟地黄15g山萸肉15g山药15g茯神20g

泽泻15g牡丹皮15g生黄芪30g*参30g

白茅根80g麦冬15g威灵仙10g

十诊年4月27日

患者无头晕，汗出，尿量如前，眠改善，双下肢水肿有缓解。加仙鹤草30g，侧柏叶30g，知柏各10g，白茅根g，积雪草30g，另金蝉花15g研磨分次冲服。

按：该患是乙型肝炎病毒相关膜性肾病导致的难治性肾病综合征，病理检查提示乙型肝炎病毒相关膜性肾病伴亚急性肾小管间质肾病，此前激素治疗，肌酐水平恢复至正常范围，但仍有大量蛋白尿。本病病机演变错综复杂，总体表现为正虚邪实、寒热交错。

初诊时以咳嗽，口干苦，腰酸痛，下肢水肿为主诉就诊，追问病史发病前曾有受凉史，阴暗潮湿环境中居住2周。考虑风伤肺卫，肺失宣降，水道不利，故见咳嗽、恶寒、水肿。外感湿邪，见腰痛，《医方考》：“湿性润下，病则下体受之，故腰膝病。然湿未尝痛，积久而热，湿热相搏，然后痛”。故以清热燥湿，舒筋活络，清肺平喘为治则，方药以四妙丸、麻杏石甘汤加减。二诊时患者症状改善，因之前大剂量应用激素，出现肾上腺皮质功能亢进症状：满月脸、痤疮、烦躁易怒、面红目赤、气短乏力等“壮火食气”的热盛表现。史老多年临床发现使用强的松治疗的同时配合养阴中药（生地、知母）能够减少其“壮火食气”的不良反应。故此后以滋阴补肾的六味地黄丸为基础方，既能减轻激素的不良反应，又起到了治本的作用。八诊时患者受凉后水肿加重，加用大青龙汤，取其振奋心阳，发越水湿之功。《金匮要略》“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”。

同时在整个治疗过程中，配合口服雷公藤。雷公藤多甙是雷公藤的主要成分，临床主要用于类风湿性关节炎、红斑狼疮、慢性肾炎、蛋白尿等症。在激素减量的过程中加雷公藤治疗可减少激素依赖,有助激素撤减。年7月26日患者复查24小时蛋白尿0.01g，双下肢水肿已消失。年1月21日24小时尿蛋白定量0.08g，雷公藤每日4片，甲强龙每日半片。

患者此后一直坚持服用中药汤剂，每月就诊一次，即便在新冠疫情期间虽未就诊，但仍坚持服用之前的中药汤剂。年12月10日复诊时查24小时尿蛋白定量0.24g，一般状态可，无明显不良主诉。